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비급여 보수표

행위료

중분류 소분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이 사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
초음파 검사료 (기본 초음파) 단순 초음파 EB
401000
단순
초음파
부위 및 범위에 따라 10,000 200,000 X X 인정기준 외 실시한 경우 비급여 부위 및 난이도에 따라 다름 25.04.15
처치 및 수술료 근골 SZ
0840000
체외충격파치료
[근골격계질환]
체외충격파6 60,000 - - X X 24.05.27
체외충격파8 80,000 - - X X 24.05.27
체외충격파12 120,000 - - X X 24.05.27
체외충격파16 160,000 - - X X 24.05.27
체외충격파20 200,000 - - X X 24.11.01
체외충격파24 240,000 - - X X 25.05.21
체외충격파30 300,000 - - X X 25.05.21
이학 요법료
(물리치료료)
도수치료 MX1220000 도수치료
[1일당]
도수치료(이벤트) 49,000 - - X X 30분 25.12.09
도수치료 10 100,000 - - X X 30분 24.05.27
도수치료 16 160,000 - - X X 50분 24.05.27
도수치료 24 240,000 - - X X 80분 24.05.27
증식치료 MY1420000
MY1430000
사지관절부위,
척추부위
프롤로 30,000 30,000 300,000 X X 24.05.27
자가혈 치료(PRP) 주사 PRP 무릎 PRP 치료술 PRP 200,000 X X 1부위 25.09.25
심박변이도검사 기타검사 FY894 자율신경계이상검사(심박변이도 검사) 30,000 X X 25.11.25

치료재료대

중분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이 사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
드레싱 M3102108 SUPPERPORE
수퍼포아 밴드
- 1,000 - - - - 1EA 24.05.27
M3030701 MEDIFOAM
메디폼 드레싱
(10CMX10CM)
- 9,000 - - - - 1EA 24.05.27
BK7101EA 코반 - 10,000 - - - - 사용량에 따라 가격 차이가 있음 24.05.27
기타 ARMSLING 팔걸이 - 5,000 - - - - 1EA 24.05.27
- 목보호대 - 10,000 - - - - 1EA 24.05.27
- 캐스트(깁스)슈즈 - 10,000 - - - - 1EA 24.05.27
- 멀티핑거 - 10,000 - - - - 1EA 24.05.27
- 목발 - 15,000 - - - - 1EA 24.05.27
BC1015RE 발목 보호대 - 30,000 - - - - 1EA 24.05.27
T6110 벨포 - 30,000 - - - - 1EA 24.05.27
- 허리보호대 - 30,000 - - - - 1EA 25.04.15
- 팔꿈치보호대 - 15,000 - - - - 1EA 25.04.15
K7901171 복대9인치 /
12인치
- 10,000 - - - - 1EA 24.05.27
EZ7770000 족저경검사 - 30,000 - - - - 1EA 25.07.10

약재비

항목 진료비용 등(단위:원) 특이 사항 최종 변경일
코드 명칭 비용
비타민D주사 40,000 - 24.05.27
백옥주사 50,000 - 24.05.27
저림수액 50,000 - 24.05.27
통증수액 50,000 - 24.05.27
독감수액 50,000 - 24.05.27
프리미엄 100,000 - 24.05.27
면역력강화수액 50,000 - 24.05.27
간기능 수액 70,000 - 24.05.27
영양주사 50,000 ~ 100,000 - 24.05.27
654801740 유착박리제(히루니다제주) 1,000~200,000 부위 및 용량에 따라 다름 24.05.27
645907011 DNA[폴리네오주] 1,000~200,000 부위 및 용량에 따라 다름 24.05.27
- 프롤로[증식치료] 30,000 ~ 200,000 - 24.05.27
650003220 싱그릭스 230,000 - 24.10.25
650003220 싱그릭스 2회 450,000 - 25.01.15
681100411 지씨웰빙이뮨알파원주(싸이모신알파1) 50,000 - 25.01.15
681100411 지씨웰빙이뮨알파원주(싸이모신알파1) 5회 230,000 - 25.01.15
681100411 지씨웰빙이뮨알파원주(싸이모신알파1) 10회 450,000 - 25.01.15
654400661 위고비프리필드펜0.25 225,000 - 25.09.04
654400671 위고비프리필드펜0.5 240,000 - 25.09.04
654400681 위고비프리필드펜1.0 260,000 - 25.09.04
654400701 위고비프리필드펜1.7 340,000 - 25.09.04
654400691 위고비프리필드펜2.4 385,000 - 25.09.04
670801331 마운자로프리필드펜주2.5 360,000 - 25.09.04
670801321 마운자로프리필드펜주5 460,000 - 25.09.04
- PRP 990,000 - 25.11.26
BTT01113 콜라겐주사 200,000 - 26.03.10

제증명수수료

항목 진료비용 등(단위:원) 특이 사항 최종 변경일
코드 명칭 비용
PDZ010001 진단서 10,000 - 24.05.27
PDE010001 영문진단서 20,000 - 24.05.27
PDZ020001 상해진단서(3주미만) 100,000 - 24.05.27
PDZ020002 상해진단서(3주이상) 150,000 - 24.05.27
- 소견서 10,000 - 24.05.27
PDZ110101 진료기록부 1,000 (장당) 5매 이하 24.05.27
PDZ110102 100 (장당) 6매 이상 24.05.27
PDZ110104 CD복사 10,000 (장당) - 24.05.27